ASUHAN KEBIDANAN INTRAPARTUM PATOLOGI PADA NY.”N” DENGAN INDIKASI
KETUBAN PECAH DINI
DI RSxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
DI RSxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
TANGGAL 16
SEPTEMBER 2017
No. Register :
20xxxxx
Tanggal Masuk :
15 September 2017, Jam : 20.30 WIB
Tanggal Partus :
16 September 2017 , Jam : 20.15 WIB
Tanggal Pengkajian : 16 September 2017, Jam : 14.40 WIB
Ruangan : xxxxxx
Pengkaji : Devianti
LANGKAH 1: Identifikasi Data Dasar
A. Identitas Istri/Suami
Nama :
Ny”N” / Tn”F”
Umur :
21 Tahun / 23 Tahun
Nikah/Lamanya :
1x / ± 2 Tahun
Suku :
Sunda / Sunda
Agama :
Islam / Islam
Pendidikan :
SMA/ SMA
Pekerjaan : Irt / Wiraswasta
Alamat : xxxxxxx
B. Data Biologis/Fisiologis
1. Keluhan Uama
Adanya pengeluara air mulai tanggal 15 September 2017, Jam : 08.00 WIB
2.
Riwayat Keluhan
a.
Adanya
pengeluaran air dari jalan lahir semenjak ttanggal 15 September 2017 mualai
dari jam 08.00 pagi.
b.
Awalnya
pengeluaran cairan sedikit demi sedikit dan semakin lama semakin banyak hingga
sekarang.
c.
Tidak ada nyeri
perut tembus belakang yang dirasakan ibu (HIS)
3.
Upaya mengetasi
keluhan
a.
Ibu disarankan
istirahat total denga posisi tidur kekiri atau kekanan.
b.
Pemberian
oxytosin 0,5 cc secara drips untuk merangsang (HIS) dengan drips 1 mlu ( 2
tetes/ menit).
C.
Riwayat Kehamilan
Sekarang
1.
kehamilan yang
pertama dan tidak pernah keguguran sebelumnya.
2.
Hari pertama
haid terakhir ibu tanggal 27 Desember 2016.
3.
Hari tafsiran
persalinan tanggal 04 Oktober 2017.
4.
Umur kehamilan
ibu ± 9
bulan.
5.
Pemeriksaan ANC
sebanyak 5 kali
·
Trimester I : 2 kali dengan keluhan memastikan
kehamilan dan
mual muntah.
·
Trimester II : 1 kali dengan keluhan ibu sudah dapat
merasakan
gerkan janinnya..
·
Trimester III : 2 kali dengan keluhan sering kencing dan
persiapan persalinan.
6.
Ibu sudah
mendapatkan TT2 pada bulan maret 2017 lalu.
7.
Penyuluhan yang
didapat ibu dari bidan yaitu tentang gizi ibu hamil dan tanda-tanda bahaya
kehamilan.
8.
Selama
kehamilan ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat maupun perdarahan
dai jalan lahir.
9.
Ibu tidak
pernah mengkonsumsi obat-obatan dan jamu tampa resep dari dokter/ bidan.
D.
Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Ibu tidak
menderita penyakit DM, hipertensi, hepatitis, TBC, HIV atau penyakit menular
lain
2. Ibu tidak
pernah mengalami operasi sebelumnya
3. Ibu tidak
pernah diopname dan transfusi darah
4. Ibu
tidak mengkonsumsi minuman beralkohol
dan tidak pernah merokok .
E.
Riwayat Kesehatan Yang Lalu
2. Ibu tidak ada
riwayat ketergantungan obat-obatan
3. Ibu tidak
mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan
F. Riwayat Reproduksi
a. Menarche : 12 Tahun
b. Siklus : 30 hari
c. Lamanya : 5-6 hari
G.
Riwayat Ginekologi
Ibu tidak
pernah mengalami penyakit yang berhubungan dengan reproduksi, seperti penyakit
kandungan atau infeksi genetalia
H. Riwayat Psikologi, Ekonomi dan Spiritual
1.
Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya sekarang
2.
Suami dan keluarga senantiasa memberi support pada ibu
3.
Pengambilan keputusan dalam keluraga adalah suami
4.
Ibu, suami dan keluarga selalu berdoa untuk kelancaran
persalinan
I. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi atau cairan
a. Selama hamil
1) Frekuensi makan 2-3 kali sehari
2) Frekuensi minum 5-6 gelas per hari
b. Selama inpartu
1) Frekuensi makan : Nafsu makan menurun dan
makan tidak dihabiskan
2) Frekuensi minum : Ibu selalu minum
2. Eliminasi
a. Selama hamil
1) Frekuensi BAB 1x sehari
2) Frekuensi BAK 4-5x sehari
b. Selama inpartu
1) Ibu tidak pernah BAB
2) Frekuensi BAK 5x
3. Personal hyginne
a. Selama hamil
1) Mandi 2x sehari pakai shampoo 2x seminggu
2) Pakaian diganti setiap kali sudah mandi
b. Selama inpartu
Sebelum ke Rumah Sakit ibu sudah mandi
J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu :
Baik
2. Kesadaran : Compsmentis, ibu mulai cemas
3. Tanda-tanda
vital
a. Tekanan darah :
110/90 mmHg
b. Nadi :
88 x/menit
c. Suhu :
36,8 oC
d. Pernafasan :
20 x/menit
4. Pemeriksaan
Head to Toe
a. Kepala dan rambut
Inspeksi :
rambut dan kulit kepala bersih serta rambut
tidak rontok
Palpasi :
tidak teraba benjolan dan nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi :
simetris kiri dan kanan, tidak pucat dan tidak oedema
Palpasi :
tidak teraba benjolan dan nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,
tidak ada sekret, konjungtiva merah muda dan sklera putih
d. Hidung
Inspeksi :
simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret dan polip
Palpasi :
tidak teraba benjolan dan nyeri tekan
e. Telinga
Inspeksi :
simetris kiri dan kanan, telinga bersih dan tiak tampak serumen
Palpasi :
tidak ada benjolan dan nyeri tekan
f. Mulut dan gigi
Inspeksi :
bibir tidak pecah-pecah dan kering , keadaan mulut dan
gigi bersih
g. Leher
Inspeksi :
tidak tampak pembengkakan
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar
limfe, kelenjar thyroid dan pelebaran vena jugularis
h. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,
puting susu menonjol dan hyperpigmentasi pada daerah areolla
Palpasi : tidak teraba benjolan dan
nyeri tekan, ASI keluar sedikit
i.
Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tampak linie nigra, striae livide dan otot peut kencang.
Palpasi :
Leopold I ;
3 jrbpx
Leopold
II ; PU-KI
Leopold
III ; kepala
Leopold
IV ; BDP
Kontraksi
uterus (HIS) 2 X/10 menit durasi 30-35 detik.
Auskultasi : DJJ 146 x/menit terdengar jelas dan teratur
disebelah kiri perut ibu
j.
Genetalia
Inspeksi : tidak ada oedema dan
varices pada vulva dan tidak ada keputihan
Palpasi : tidak teraba benjolan dan
nyeri tekan
Pemeriksaan dalam atau VT (Vagina
Touche) pada jam ;13.20 WIB
a. Vulva dan vagina : Normal
b. Porsio : Tebal dan lunak
c. Pembukaan :
4 cm
d. Ketuban :
Jernih
e. Persentase :
Kepala
f. Molase :
Tidak ada
g. Penumbungan :
Tidak ada
h. Kesan Panggul :
Normal
i.
Penurunan :
H I
j.
Pelepasan :
Lendir dan air
k. Anus
Inspeksi :
tidak tampak hemorroid
l.
Ekstremitas atas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan dan tidak ad avarices, terpasang
infuse RL + OXY (drips 1 mlµ /0-2 tts/menit) pada tangan
kanan.
m. Ekatremitas bawah
Inspeksi :
simetris kiri dan kanan dan tidak tampak varices
Palpasi :
tidak ada nyeri tekan
Perkusi :
refleks patella kiri dan kanan (+)
5. Data Penunjang
Laboratorium
a. Golongan Darah : A
b. Hemoglobin :
11,2 gr%
c. Leukasit : 4200
Mg/dl
d. Albumin :
-
e. Reduksi :
-
LANGKAH II: Identifikasi Diagnosa Msalah Aktual
G1P0A0, Gestasi 36-38 minggu, Inpartu kala 1 fase Aktif, PU-KI, Kepala, BDP, Situs Memanjang, Tunggal,
Hidup, Keadaan janin baik, Ibu dengan KPD
1. G100A0
a. Data
Subjektif : Kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran
b. Data Objektif :
Tonus otot tampak kencang, linie
nigra, striae livide,
pembesaran
perut sesuai kehamilan dan tidak ada bekas
operasi
c. Analisa dan Interpretasi Data
Pembesaran uterus menimbulkan
peregangan dan robekan serabut-serabut elastisitas dibawah kulit sehingga
menimbulkan strie. Pada kehamilan primigravida, tonus oto perut masih tegang
karena belum pernah terjadi peregagan.
. (Asuahan
Kebidanan1 Kehamilan , 2014, hal. 149)
2. Gestasi 36-38 minggu
a. Data Subjektif
:
1) Hari
pertama haid terakhir tanggal 27 Desember 2016.
2) umur
kehamilan ± 9 bulan.
b. Data Objektif :
1) Leopold I ;3 jrbpx
2) TFU ; 32 cm
c. Analisa dan Interpretasi Data
Pembesaran perut pada dasarnya disebabkan oleh hiperterai otot-otot
polos danserabut saraf estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan
janin .
( Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirahardjo,
2014, hal. 218)
Dihitung dari HPHT ibu tanggal 27 Desember
2016 sampai tanggal kedatangan 16
September 2017. Umur kehamilan ibu 37 minggu 6 hari.
(Obstetri Fisiologi hal. 162)
Menurut Spiegelberg dengan jalan mengukur
tinggi fundus uteri dari simfsis makam dipeleh umur kehamilan 36-38 minggu
memiliki tinggi fundus uteri 32-33 cm .
( Obstetri Fisiologi dan Patologi hal. 53)
3. PU-KI
a. Data
Subjektif : Pergerakan janinnya kuat disebelah kanan ibu
b. Data
Objektif : Pada palpasi leopold II
teraba tahanan keras, lebar seperti papan berarti menandakan bahwa punggung
janin disebelah kiri
c. Analisa
dan Interpretasi Data
Palpasi
leopold II teraba tahanan keras, lebar seperti papan, berarti punggung janin
ada disebelah kiri dan pada sisi kanan teraba bagian kecil dan tungkai.
(Ilmu
Kebidanan Sarwono Prawirohardjo, 2014. Halaman 156)
4. Kepala
a. Data Subjektif
: -
b. Data Objektif
: Pada palpasi leopold III teraba kepala
c. Analisa dan Interpretasi Data
Pada palpasi leopold III teraba keras, bulat dan melenting menandakan bahwa
bagian terendah janin adalah kepala.
(Ilmu Kebidanan Sarwono
Prawirohardjo, 2014. Halaman 157)
5. BDP
a. Data Subjektif :
-
b. Data
Objektif : Pada palpasi leopold IV BDP atau bagian terendah janin telah masuk
pintu atas panggul
c. Analisa
dan Interpretasi Data
Pada
palpasi leopold IV kedua tangan sudah tidak dapat bertemu lagi (divergen),
menandakan bahwa bagian terendah janin telah masuk pintu atas panggul.
(Obstetri Padjajaran, 2007. Halaman 163)
6. Situs
Memanjang
a. Data Subjektif :Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat
terutama disebelah kanan perut ibu
b. Data
Objektif : palpasi leopold I 3 jrbpx
palpasi leopold II pu-ki
palpasi leopold III kepala
palpasi leopold IV BDP
c. Analisa
dan Interpretasi Data
Dari
hasil palpasi abdomen menandakan bahwa panjang janin memanjang terhadap sumbu
panjang ibu.
(Yus K, Halaman 146)
7. Tunggal
a. Data Subjektif :
-
b. Data
Objektif :
1) Saat palpasi hanya 1 janin, teraba 2
bagian besar yaitu kepala dan
bokong dan bagian-bagian kecil janin
2) DJJ terdengar hanya pada satu sisi dengan
frekuensi 140 x/menit
c.
Analisa dan Interpretasi Data
Pada
kehamilan tunggal hanya terdengar 1 bunyi jantung janin dengan perbedaan
sekitar 10 denyutan per menit.
(Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo, 2014.
Halaman 159)
8. Hidup
a. Data
Subjektif : Pergerakan janin dapat dirasakan ibu pada trimester II
b. Data
Objektif : DJJ 146 x/menit terdengar jelas dan teratur disebelah kiri perut ibu
c. Analisa
dan Interpretasi Data
Tanda-tanda
janin hidup adalah DJJ terdengar jelas dan dapat teraba pergerakan janin.
(Obstetri Fisiologi. Halaman 184)
9. Keadaan janin
baik
a. Data
Subjektif :
1) Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama
hamil, janinnya
bergerak kuat.
2) Jelas dan teratur disebelah kiri bagian bawah
perut ibu
b. Data Objektif : TTV dalam batas normal
a)
tekanan darah :
110/90 mmHg
b)
nadi :
88 x/menit
c)
suhu :
36,8oC
d)
pernafasan :
20 x/menit
e)
DJJ 146 x/menit terdengar jelas dan teratur disebelah kiri perut ibu
c. Analisa dan
Interpretasi Data
Keadaan
terlihat dari tanda-tanda vital ibu dalam batas normal, hasil pemeriksaan fisik
normal dan keadaan umum janin baik.
(Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo, 2014. Halaman 161)
10. Inpartu kala I fase aktif
a. Data Subjektif : Ibu
merasakan nyeri perut
b. Data Objektif :
1) Hasil Palpasi terdapat His 2 x/ 10 menit
durasi 30-35 detik.
2) Pemeriksaan dalam atau VT (Vagina
Touche) pada jam ;13.20 WIB
Vulva dan vagina : Normal
Porsio : Tebal dan
lunak
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : Jernih
Persentase :
Kepala
Molase : Tidak ada
Penumbungan : Tidak
ada
Kesan Panggul : Normal
Penurunan : H I
Pelepasan :
Lendir dan air
c.
Analisa dan
Interpretasi Data
Jika persalinan dimulai, yakni permulaan kala I , frekuensi dan
amplitude meningkat. Amplitude uterus meningkat terus asampai 60 mmHg pada
akhir kala I dan frekuensi his menjadi 4 sampai 4 kontaksi setiap 10 menit.
Juga durasi his meningkat dari hanya 20 detik pada permulaan partus sampai
60-90 detik pada akhir kala I atau permulaan kala II.
( Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirahardjo , 2014, hal 290)
Pembukaan serviks kala I persalinan dibagi menjadi fase laten dan
aktif; fase laten terjadi ketika pembukaan serviks sebesar 0-3 cm dan fase
aktif bila pembukaan sebesar 4-10 cm.
(Asuhan Kebidanan Persalinan Normal,2008, hal. 53)
11. Ibu dengan KPD
a. Data
Subjektif : Ibu mengatakan adanya
pengeluaran air yang banyak dari
jalan lahir sejak tanggal 15 September 2017 mulai jam
08.00
WIB
b. Data
Objektif : 1) Tampak pelepasan lendir
dan air dari jalan lahir
2)
Ibu tampak meringis saat his timbul
3)
Hasil pemeriksaan dalam (VT) jam 13.20 WIB
a.
Vulva dan vagina :
Normal
b.
Porsio :
Tebal dan lunak
c.
Pembukaan :
4 cm
d.
Ketuban :
(-) sejak 08.00 WIB
e.
Persentase :
Kepala
f.
Molase :
Tidak ada
g.
Penumbungan :
Tidak ada
h.
Kesan Panggul :
Normal
i.
Penurunan :
H I
j.
Pelepasan :
Lendir dan air
4) DJJ
140 x/menit terdengar jelas dan teratur disebelah kiri perut ibu
c. Analisa dan
Interpretasi Data
Ketuban pecah
dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan, yaitu kontraks
uterus yang teratur disertai penipisan serviks. (Ilmu Kebidanan Sarwono
Prawirohardjo, 2014. Halaman 677)
LANGKAH III: Identifikasi Diagnosa Masalah Potensial
Potensial terjadinya infeksi maternal dan neonatus serta gawat janin.
A.
Data Subjektif : Ibu mengatakan adanya pengeluaran air
yang banyak dari jalan lahir sejak tanggal 15
September 2017 pukul 08.00 WIB
B. Data
Objektif : Pemeriksaan dalam (VT) jam 13.20 WIB
a. Vulva dan vagina :
Normal
b. Porsio : Tebal dan lunak
c. Pembukaan : 4 cm
d. Ketuban : (-) sejak pukul 08. 00 WIB
e. Persentase : Kepala
f. Molase : Tidak ada
g. Penumbungan : Tidak ada
h. Kesan Panggul : Normal
i. Penurunan : H I
j. Pelepasan : Lendir dan air
C. Analisa
dan Interpretasi Data
Resiko
infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu terjadi
korioamniotis dan pada bayi dapat terjadi septikema, pneumonia dan omfalitis.
Umunya terjadi korioamniotis sebelum janin terinfeksi. Korioamniotis adalah
keadaan dimana korion, amnion dan cairan ketuban terkena infeksi bakteri.
(Ilmu Kebidanan Sarwono
Prawarihardjo, 2014. Halaman 681)
Dengan pecahnya ketuban terjadi
oligohidroamnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia.
Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidroamnion,
semakin sedikt air ketuban janin semakin gawat.
(Ilmu Kebidanan Sarwono
Prawirahardjo, 2014 Halaman 679)
LANGKAH IV: Tindakan
Segera/ Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter SP.OG
untuk persalianan dan dokter SP.A untuk
penanganan bayi
baru lahir.
LANGKAH V: Rencana
Asuhan
A. Tujuan
1.
Kala I Fase
Aktif berlangsung Normal.
2.
Keadaan ibu dan
janin baik.
3.
Ibu dapat
beradaptasi dengan keadaannya saa ini.
B.
Kriteria
1.
Kala I fase
aktf berlangsung normal yaitu :
a.
Kontraksi
uterus baik / adekuat ( teratur, minimal 2 xdalam 10 menit dengan durasi 40
detik). Kontraksi uterus berlangsung semakin lama semakain sering durasi
bertambah kuat dan ntervalnya bertambah pendek.
b.
Kemajuan
persalinan dengan kemajuan pembukaanserviks 1 cm/ 1 jam hingga pembukaan 10 cm.
c.
Penurunan 1/ 5
(Hodge IV) serta tidakterjadi molase dan masih ada sisa air ketuban yang tidak
keruh.
2.
Keadaan ibu dan
janin baik
a.
Keadaan ibu
baik yaitu :
·
Kesadaran : kompos mentis
·
Tanda-tanda
vital dalam batas normal:
Tekanan darah sistolik :
100-130 mmHg
Tekanan darah diastolic :
60-90 mmHg
Nadi :
60-100 x/menit
Suhu :
36,5-37,5 0C
Pernafasan :
16-24 x/menit
b.
Kadaan janin
baik yaitu :
Djj janin dalam batas normal : 120-160 x/menit
3.
Ibu dapat
berdaptasi dengan keadaannya saat ini yaitu :
a.
Ibu dapat
beradaptasi dengan rasa cemas dengan cara ibu tidak tampak gelisah serta mampu
untuk merilekskan diri.
b.
Ibu dapat
berdaptasi dengan nyeri persaliana yaitu ibu dapat melakukan theknik relaksasi
( menarik nafas lewat hidung dan dihembuskan lewat mulut ) dan tidak berteriak
ketika terjadi kontraksi.
C. Rencana
Tindakan
Tanggal 16 September 2017 Jam : 15.
06 WIB
1.
Sampaikan hasil pemeriksaan
Rasional :
Agar ibu dan keluarga mengetahui keadaan ibu dan ibu dapat mendapatkan dukungan
psiokologis yang dapat mengurangi kecemasannya
2.
Anjurkan ibu
mengosongkan kandung kemih dengan tidak menahan kecingnya.
Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat membikan rasa tidak
nyaman pada ibu
dan memperlambat bagian terendah janin
sehingga dapat
menyebabkan partus macet.
3.
Mina
persetujuan pada ibu setiap melakukan tindakan.
Rasional : Agar ibu
mengerti mengenai tindakan yang akan diberikan
padanya.
4.
Tambah dosis
drips oxy menjadi 2µI/ 4tts/mnt.
Rasional : Agar uterus
dapat berkontraksi karena kehamilan ibu
mengalami ketuban pecah dini maka itu untuk mempercepat kala I.
5.
Observasi
kemajuan persalinan tiap 4 jam kemudian.
Rasional : Dapat
menetahui persalinan berlangsung normal aau tidak
sehingga dapat dilakukan antisipasiapabila ada kelainan.
6.
Observasi his
setiap 30 menit dan djj setiap 15 menit serta TTV setiap 1 jam.
Rasional : Memudahkan
pengambilan indakan selanjutnya jika
sewaktu-waktu dicurigai terjadinya kelainan.
7.
Anjurkanibu
memilih posisi yang nyaman.
Rasional : Mengurangi
penekanan pada vena cava inferior dan aorta
hypogatik sehingga dapat mengurangan pada penekanan agar suplai
darah tidak berkurang ke jantung.
8.
Anjurkan ibu
untuk melakukan theknik relaksasi
Rasional : Menganjukan
sirkulasi O2 jaringan sehinga hipoksia dapat dihindari dan nyeri tidak
dimanifestasikan ke otak.
9.
Berikan hidrasi
dan intake yang cukup.
Rasional :
meningkatkan metabolisme sehinga kebutuhan energy bisa bertambah.
10. Beri support dan motivasi pada ibu.
Rasional : Dengan memberikan support dan motivasi pada
ibu diharapkan ibu tetap optimis dan bersemangat menghadapi persalinan dan
kelahiran bayinya.
LANGKAH VI: Implemetasi
Tanggal 16
September 2017 Jam
: 15.10 WIB
1.
Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janinya dalam keadaan baik sejauh ini ketuban
sudah pecah namun masih ada sisa ketuban diperkirakan ketuban cukup, penurunan
bagian terendah janin ada, pembukaan 4 cm.
Hasil : Ibu dan keluarga merespon positif atas apa yang telah disampaikan dan coba untuk
menerimannya.
2.
Menganjurkan
ibu untuk mengosongkan kandung kemih dengan tidak menahan kencingnya.
Hasil : Jam ; 14.45
WIB ibu miksi di atas pispot ± 100 cc
Jam ; 16.00
WIB ibu miksi di atas pispot ± 50 cc
Jam ; 16.56
WIB ibu miksi di atas pispot ± 30 cc
Jam ; 18.15
WIB dilakukan kateterisasi ± 150 cc
3.
Meminta
persetujuan pada ibu setiap melakukan tindakan.
Hasil : Petugas telah
meminta persetujuan dan mendapatkan persetujuan ibu pada setiap tindakan
4.
Peningkatan
drips oxy 2µI 4tts/mnt.
Hasil : Sudah
dilakukan dan kontraksi semakin adekuat.
5.
Observasi
kamajuan persalinan tiap 4 jam kemudian dan cantumkan pada partograf.
Hasil : Dari hasil
pemeriksaan dalam VT (Vagina Touche) pada jam 16.20 WIB
Vulva dan vagina : Normal
Porsio : Tipis
Pembukaan :
9 cm
Ketuban :
Jernih
Persentase :
Kepala
Molase : Tidak ada
Penumbungan :
Tidak ada
Kesan Panggul :
Normal
Penurunan :
H III
Pelepasan :
Lendir + darah dan air ketuban
6.
Observasi his
setiap 30 menit dan djj setiap 15 menit serta TTV setiap 1 jam.
a.
Observasi his
setiap 30 menit.
Jam ; 13.50 : 3 X dalam 10 menit
durasi 20-35 detik
14.20 : 3 X dalam 10 menit durasi 25-35 detik
14.50 : 3 X dalam 10 menit durasi 30-35 detik
15.20 : 4 X dalam 10 menit durasi 30-40 detik
15.50 : 4 X dalam 10 menit durasi 40-45 detik
16.20 : 4 X dalam 10 menit durasi 40-45 detik
16.50 : 3 X dalam 10 menit durasi 20-35 detik
17.30 : 3 X dalam 10 menit durasi 20-35 detik
b.
Observasi djj
setiap 15 menit.
Jam : 13.35 ; 140 x/menit Jam
: 13.50 ; 136 x/menit
14.05
; 148 x/menit 14.20 ;
142 x/menit
14.35
; 144 x/menit 14.
50 ; 140 x/menit
15.05
; 146 x/menit 15.20
; 144 x/menit
15.35
; 145 x/menit 15.50
; 142 x/menit
16.05
; 138 x/menit 16.20
; 142 x/menit
16.35
; 146 x/menit 16.50
; 136 x/menit
17.05
; 144 x/menit 17.
20 ; 148 x/menit
c.
Observasi TTV
setiap 1 jam.
Jam : 14.20 ; Tekanan Darah :
110/90 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Suhu : 36, 8 0C
Pernafasan : 20 x/menit
15.20
; Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Suhu : 36, 8 0C
Pernafasan : 22 x/menit
15.20
; Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Suhu : 36, 8 0C
Pernafasan : 21 x/menit
17.20
; Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu :
36, 8 0C
Pernafasan : 22 x/menit
Hasil : Petugas melakukan observasi dan mencantumkan dalam
patograf
7.
Menganjurkan
ibu memilih posisi yang nyaman.
Hasil : ibu berbaring
miring kiri dan atau kanan
8.
Menganjurkan
ibu untuk melakukan theknik relaksasi dengan cara menrik nafas panjang dan
menghembuskan secra perlahan –lahan melalu mulutketika ibu merasakan kntraksi
atau his.
Hasil : ibu mengikuti
anjuran dengan terus melakukan theknik elaksasi ketika ada his.
9.
Menganjurkan
ibu untuk hidrasi dan intake yang cukup.
Hasil : ibu makan
sesuai menu RS dengan tambahan teh manis dan madu
10. Memberikan support dan motivasi pada ibu.
Hasil : ibu jauh
lebih percaya diri.
LANGKAH VII: Evaluasi
Tanggal 16
September 2017 Jam
: 18.20 WIB
1.
Ibu dan janin
terpantau dalam keadaan baik.
2.
Kala I fase
aktif berjalan dengan normal yaitu ± 5 jam setelah itu, adamya tamnda-tanda
kala II, yaitu ;
a.
Ibu merasa
adanya dorongan untuk meneran.
b.
Tampak tekanan
pada anus sehingga ingin bab.
c.
Tampak tekanan
pada vagina tampak ubun-ubun janin.
d.
Perennium
menonjol hingga tampak rambut bayi.
e.
Vulva dan
spingter ani terbuka.
3.
Keadaan umum
ibu baik, namun ibu mulai tamoak gelisah.
4.
Tanda-tanda
vital dalam batas normal ;
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36, 8 0C
Pernafasan : 24 x/menit
5.
Pada jam 17.20
pembukaan 10 cm dengan air ketuban sangat sedikit.
6.
Djj 148 x/menit dengan HIS 5 x dalam 10
menit durasi 45-50 detik.
7.
Pengosongan
kandung kemih.
8.
Ibbu selalu
mengatur posisi dalam keadaan nyaman.
9.
Ibu sulit untuk
minum dan makan.
10. Ibu didampingi keluara selama proses persalinan.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INC
PATOLOGI
PADA NY.”N” DENGAN
INDIKASI KETUBAN PECAH DINI
DI RSxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
DI RSxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
TANGGAL 16
SEPTEMBER 2017
No. Register :
20xxxx
Tanggal Masuk :
15 September 2017, Jam : 20.30 WIB
Tanggal Partus :
16 September 2017 , Jam : 20.15 WIB
Tanggal Pengkajian : 16 September 2017, Jam : 14.40 WIB
Ruangan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pengkaji : Devianti
Identitas Istri/Suami
Nama : Ny”N” / Tn”F”
Umur : 21 Tahun / 23 Tahun
Nikah/Lamanya :
1x / ± 2 Tahun
Suku : Sunda / Sunda
Agama :
Islam / Islam
Pendidikan : SMA/ SMA
Pekerjaan : Irt / Wiraswasta
Alamat :
Panggalengan
A. DATA
SUBJEKTIF (S)
1. Kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran
2. Hari
pertama haid terakhir tanggal 27 Desember 2016.
3.
umur kehamilan
± 9 bulan.
4.
Pergerakan janinnya kuat disebelah kanan ibu
5.
Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama
hamil, janinnya bergerak kuat.
6.
Jelas dan teratur disebelah kiri bagian bawah
perut ibu
7.
Ibu merasakan
nyeri perut
8.
Ibu mengatakan adanya pengeluaran air yang banyak dari
jalan lahir sejak tanggal 15 September 2017 mulai jam 08.00 WIB
B.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu : Baik
2.
Kesadaran : Compsmentis, ibu mulai cemas
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,8 oC
Pernafasan : 20 x/menit
4. Pemeriksaan
Head to Toe
a. Kepala dan rambut
Inspeksi :
rambut dan kulit kepala bersih serta rambut
tidak rontok
Palpasi :
tidak teraba benjolan dan nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi :
simetris kiri dan kanan, tidak pucat dan tidak oedema
Palpasi :
tidak teraba benjolan dan nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,
tidak ada sekret, konjungtiva merah muda dan sklera putih
d. Hidung
Inspeksi :
simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret dan polip
Palpasi :
tidak teraba benjolan dan nyeri tekan
e. Telinga
Inspeksi :
simetris kiri dan kanan, telinga bersih dan tiak tampak serumen
Palpasi :
tidak ada benjolan dan nyeri tekan
f. Mulut dan gigi
Inspeksi :
bibir tidak pecah-pecah dan kering , keadaan mulut dan
gigi bersih
g. Leher
Inspeksi :
tidak tampak pembengkakan
Palpasi : tidak ada pembesaran
kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan pelebaran vena jugularis
h. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,
puting susu menonjol dan hyperpigmentasi pada daerah areolla
Palpasi : tidak teraba benjolan dan
nyeri tekan, ASI keluar sedikit
i.
Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tampak linie nigra, striae livide dan otot peut kencang.
Palpasi :
Leopold I ;
3 jrbpx
Leopold
II ; PU-KI
Leopold
III ; kepala
Leopold
IV ; BDP
Kontraksi
uterus (HIS) 2 X/10 menit durasi 30-35 detik.
Auskultasi : DJJ 146 x/menit terdengar jelas dan teratur
disebelah kiri perut ibu
j.
Genetalia
Inspeksi : tidak ada oedema dan
varices pada vulva dan tidak ada keputihan
Palpasi : tidak teraba benjolan dan
nyeri tekan
Pemeriksaan dalam atau VT (Vagina
Touche) pada jam ;13.20 WIB
k. Vulva dan vagina : Normal
l.
Porsio : Tebal dan lunak
m. Pembukaan :
4 cm
n. Ketuban :
Jernih
o. Persentase :
Kepala
p. Molase :
Tidak ada
q. Penumbungan :
Tidak ada
r.
Kesan Panggul :
Normal
s. Penurunan :
H I
t.
Pelepasan :
Lendir dan air
k. Anus
Inspeksi :
tidak tampak hemorroid
l.
Ekstremitas atas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan dan tidak ad avarices, terpasang
infuse RL + OXY (drips 1 mlµ /0-2 tts/menit) pada tangan
kanan.
m. Ekatremitas bawah
Inspeksi :
simetris kiri dan kanan dan tidak tampak varices
Palpasi :
tidak ada nyeri tekan
Perkusi :
refleks patella kiri dan kanan (+)
5. Data Penunjang
Laboratorium
f. Golongan Darah : A
g. Hemoglobin :
11,2 gr%
h. Leukasit : 4200
Mg/dl
i.
Albumin :
-
j.
Reduksi :
-
C. ASSESMENT (A)
G1P0A0, Gestasi 36-38 minggu, Inpartu kala 1 fase Aktif, PU-KI, Kepala, BDP, Situs Memanjang, Tunggal,
Hidup, Keadaan janin baik, Ibu dengan KPD serta berpotensi terjadinya infeksi maternal dan neonatus serta gawat janin.
D.
PLANNING (P)
Tanggal 16
September 2017 Jam : 15.10 WIB
1.
Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janinya dalam keadaan baik sejauh ini ketuban
sudah pecah namun masih ada sisa ketuban diperkirakan ketuban cukup, penurunan
bagian terendah janin ada, pembukaan 4 cm.
Hasil : Ibu dan keluarga merespon positif atas apa yang telah disampaikan dan coba untuk
menerimannya.
2.
Menganjurkan
ibu untuk mengosongkan kandung kemih dengan tidak menahan kencingnya.
Hasil : Jam ; 14.45 WIB ibu
miksi di atas pispot ± 100 cc
Jam ; 16.00 WIB
ibu miksi di atas pispot ± 50 cc
Jam ; 16.56 WIB
ibu miksi di atas pispot ± 30 cc
Jam ; 18.15 WIB
dilakukan kateterisasi ± 150 cc
3.
Meminta
persetujuan pada ibu setiap melakukan tindakan.
Hasil : Petugas telah
meminta persetujuan dan mendapatkan persetujuan ibu pada setiap tindakan
4.
Peningkatan
drips oxy 2µI 4tts/mnt.
Hasil : Sudah dilakukan dan kontraksi semakin adekuat.
5.
Observasi
kamajuan persalinan tiap 4 jam kemudian dan cantumkan pada partograf.
Hasil : Dari hasil
pemeriksaan dalam VT (Vagina Touche) pada jam 16.20 WIB
Vulva dan vagina :
Normal
Porsio :
Tipis
Pembukaan :
9 cm
Ketuban :
Jernih
Persentase :
Kepala
Molase :
Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Kesan Panggul :
Normal
Penurunan :
H III
Pelepasan :
Lendir + darah dan air ketuban
6.
Observasi his
setiap 30 menit dan djj setiap 15 menit serta TTV setiap 1 jam.
a.
Observasi his
setiap 30 menit.
Jam ; 13.50 : 3 X dalam 10 menit durasi 20-35 detik
14.20 : 3 X dalam 10 menit durasi 25-35 detik
14.50 : 3 X dalam 10 menit durasi 30-35 detik
15.20 : 4 X dalam 10 menit durasi 30-40 detik
15.50 : 4 X dalam 10 menit durasi 40-45 detik
16.20 : 4 X dalam 10 menit durasi 40-45 detik
16.50 : 3 X dalam 10 menit durasi 20-35 detik
17.30: 3
X dalam 10 menit durasi 20-35 detik
b.
Observasi djj
setiap 15 menit.
Jam : 13.35 ; 140 x/menit Jam : 13.50 ; 136 x/menit
14.05 ; 148 x/menit 14.20 ; 142 x/menit
14.35 ; 144 x/menit 14. 50 ; 140 x/menit
15.05 ; 146 x/menit 15.20 ; 144 x/menit
15.35 ; 145 x/menit 15.50 ; 142 x/menit
16.05 ; 138 x/menit 16.20 ; 142 x/menit
16.35 ; 146 x/menit 16.50 ; 136 x/menit
17.05 144 x/menit 17.
20 ; 148 x/menit
c.
Observasi TTV
setiap 1 jam.
Jam : 14.20 ; Tekanan
Darah : 110/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu :
36, 8 0C
Pernafasan : 20 x/menit
15.20
; Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36, 8 0C
Pernafasan : 22 x/menit
15.20 ; Tekanan Darah :
110/80 mmHg
Nadi :
88 x/menit
Suhu :
36, 8 0C
Pernafasan : 21 x/menit
17.20 ; Tekanan Darah :
110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36, 8 0C
Pernafasan : 22 x/menit
Hasil : Petugas melakukan
observasi dan mencantumkan dalam patograf
7.
Menganjurkan
ibu memilih posisi yang nyaman.
Hasil : ibu berbaring miring kiri dan atau kanan
8.
Menganjurkan
ibu untuk melakukan theknik relaksasi dengan cara menrik nafas panjang dan
menghembuskan secra perlahan –lahan melalu mulutketika ibu merasakan kntraksi
atau his.
Hasil : ibu mengikuti
anjuran dengan terus melakukan theknik elaksasi ketika ada his.
9.
Menganjurkan
ibu untuk hidrasi dan intake yang cukup.
Hasil : ibu makan sesuai menu RS dengan tambahan teh manis dan madu
10.
Memberikan
support dan motivasi pada ibu.
Hasil : ibu jauh lebih
percaya diri.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INC PATOLOGI PADA NY “N” PARTUS
KALA II AKTIF DENGAN KPD
DI RSxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
TANGGAL 16 SEPTEMBER 2017
No. Register : xxxxxxxx
Tanggal Masuk :
15 September 2017, Jam : 20.30 WIB
Tanggal Partus :
16 September 2017 , Jam : 20.15 WIB
Tanggal Pengkajian : 16 September 2017, Jam : 14.40 WIB
Ruangan : xxxxxx
Pengkaji : Devianti
Identitas Istri/Suami
Nama : Ny”N” / Tn”F”
Umur : 21 Tahun / 23 Tahun
Nikah/Lamanya :
1x / ± 2 Tahun
Suku : Sunda / Sunda
Agama :
Islam / Islam
Pendidikan : SMA/ SMA
Pekerjaan : Irt / Wiraswasta
Alamat : xxxxxxx
A.
DATA SUBJEKTIF
(S)
1.
Ibu merasan
adanya dorongan untuk meneran .
2.
Ibu ingin BAB .
3.
Ibu merasakan
sakit pada perut bagian bawah semakin lama bertambah kuat, lebih sering dan
terasa tembus kebelakang.
B.
DATA OBJEKTIF
(O)
1.
Ibu tampak
ingin meneran.
2.
Perenium tampak
menonjol
3.
Vulva membuka
sehingga rambut bayi tampak dan anus emmbuka sehingga ibu BAB.
4.
Kontraksi
uterus 5 x dalam 10 menit dengan durasi 45-50 detik.
5.
Djj 146 x/
menit terdengar kuat, jelas dan teratur
6.
Dari hasil
pemeriksaan dalam VT (Vagina Touche) pada jam 18.20 WIB
Vulva dan vagina :
Normal
Porsio : Tidak
teraba
Pembukaan : 10 cm
Ketuban :
Jernih
Persentase :
Kepala
Molase : Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Kesan Panggul :
Normal
Penurunan :
H III-IV
Pelepasan :
Lendir + darah dan air ketuban
C.
ASSESMENT (A)
Inpartu kala II ibu dan janin baik
D.
PLANNIN (P)
Tanggal : 16 september 2017 Jam
: 18.25 WIB
1.
Melihat tanda
dan gejala kala II
Hasil :
a.
Dorongan untuk
meneran
b.
Tekanan pada anus
c.
Perenium
menonjol
d.
Vulva membuka
2.
Menyiapkan
alat.
Hasil : semua alat
diletakkan dekat temapat tidur pasien
a.
Bak intrumen
berisikan 1 ½ pasang handscoon, gunting tali pusat, 1 buah
clamp , 1 buah umbilical clamp, kasa steril, dan gunting episiotomy.
b.
Bak hacting
berisi nelpuder, gunting benang, kassa steril, jarum dan cat gut.
c.
1 buah nirbecan
d.
3 halai kain
e.
Temapat sampah
basah, kering dan save box serta ember berisi larutan clorin, tempat
penyimpanan plasenta dan wadah dtt
f.
Beberapa helai
under pack
3.
Menyiapkan diri
dengan menggunakan APD.
Hasil : celemek, penutup kepala, kacamata, masker,
sepatu boot sudah terpasang/ terpakai.
4.
Memastikan
tangan petugas tidak menggunakan aksesori serta mencuci tangan 6 langkah dengan
menggunakan sabun dan air mengalir.
Hasil : membuka aksesoris
dari tangan petugas dan mencuci tangan
5.
Memakai sarung
tangan DTT pada salah satu angan dominan.
Hasil : memakai handscoon
pada tanga kanan
6.
Mengisi spuit
dengan oxy 10 unit dengan theknik 1 tangan
Hasil : spuit terisi oxy 10
unit dan diletakan dalam bak instrument.
7.
Membersihkan
vulva dan vagina dengan melakuakn vulva hyiene.
Hasil : sudah dilakukan
vulva higyene menggunakan kapas dan larutan DTT.
8.
Melakuakn VT
jam 18.35 WIB oleh bidan.
Hasil : Vulva dan vagina :
Normal
Porsio :
Tipis
Pembukaan :
10 cm
Ketuban :
Jernih
Persentase :
Kepala
Molase :
Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Kesan Panggul :
Normal
Penurunan :
H III-IV
Pelepasan :
Lendir + darah dan air ketuban
9.
Mendekntaminasi
sarung tangan.
Hasil :Mencelupkan sarung
tangan dalam larutan clorin 0,5 % kemudian di rendamkan secara terbalik selama
10-15 menit.
10. Mendengarkan djj setelah kontraksi slesai.
Hasil : Auskultasi djj
terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 148 x/ menit.
11. Memeberitahukan ibu bahwa kalau pembukaan sudah lengkap dan keadaan
janin baik.
Hasil : ibu mengerti dengan penyampaian
12. Meminta bantuan keluarga untuk membantu ibu menyiapkan posisi
meneran.
Hasl : ibu dalam posisi
semifowler ( setegah duduk).
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk
meneran, istirahat setelah kontraksi, mengatur posisi miring kiri/kanan ketika
tidak ada kontraksi serta membarikan asupan cairan peroral.
Hasil : pimpinan meneran ± 1
jam, ibu sudah menganti posisi miring kiri/ kanan, ibu the manis. Kolaborasi
dengan dokter SP.OG jika dalam 30 menit tidak ada kemajuan dilakukan SC.
14. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu ketika kepala bayi
membuka 5-6 cm.
Hasil : Kain bersih dan
kering diatas perut ibu.
15. Meletakkan kain yang bersih / steril bagian duk steril, diletakkan
1/3 bagian dibawah bokong.
Hasil : 1/3 duk steril
diletakkan dibawah bokong ibu.
16. Membuka partus set.
Hasil : bak instrument dalam
keadaan terbuka.
17. Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan.
Hasil : sarung tangan telah
terpakai.
18. Memimpin persalinan, menyokong perenium dan menahan pun cek kepala.
Hasil : Memimpin persalinan
25 menit dengan bantuan dorongan fundus oleh bidan, dilakukan episiotomy secara
bilateral, tangan menyokong perineum dan menahan puncak kepala, kolaborasi
dengan dokter SP.A karena bayi terlalu lama d pintu.
19. Bersihkan jalan nafas yaitu menyeka dengan lembut muka, mulut dan
hidung bayi dengan kain kasa.
Hasil : jalan nafas telah
diberikan.
20. Memeriksakan tali pusat.
Hasil : Tidak ada lilitan
tali pusat
21. Menunggu kepala untuk melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Hasil : kepala melakukan
paksi luar
22. Melahirkan bahu depan dan belakang.
Hasil : setelah bayi
menghadap salah satu paha ibu, tempatkan masing-masing tangan disisi muka bayi.
Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menarik
kebawah dan kearah keluar hingga bahu anterior muncul dibawah arkus pubis dan
kemudian dengan lembut menarik karah atas dan kearah luar untuk melahirkan bahu
posterior.
23. Melahirkan bahu bayi dengan sanggah.
Hasil : setelah bahu lahir,
tangan bagian bawah untuk menyanggah kepala, leher dan kedua jari pada bahu dan
dada atau punggung bayi sedangkan tangan atas memgang tangan bayi.
24. Malahirkan bayi dengan susur.
Hasil : setelah tubuh dari
lengan lahir, tangan atas menelusurkan punggung kearah bokong sampai tungkai
bawah dengan menyelinapkan jenis telunjuk diantara kedua tungkai bayi. Bayi
lahir drips oxytosin dan dorongan fundus, tanggal 16 september 2017 jam 20.15
WIB, dengan jenis kelamin perempuan A/S : 7/9.
25. Menilai bayi dengan cepat ( 30 detik) ; pernafasan menagis/ tidak,
cukup bulan / tidak , tonusnya aktif/ tidak. Kemudian letakkan diatas perut ibu
dan keringkan, serta bungkus bayi.
Hasil : bayi dalam keadaan
baik dengan apgar skor 7/9. Bayi dibungkus menggunakan kain yang bersih dan
kering.
26. Menyampaikan bahwa ibu akan disuntikan oksitosin 10 unit.
Hasil : ibu bersedia
27. Menjepit tali pusat munggunakan umbilical cord clamp 3cm dari
pangkal tali pusat anara clamp umbilical dengan clamp 1-2 cm dengan terlebih
dahulu.
Hasil : tali pusat
terpotong.
28. Memegang tali pusat dengan satu tangan , melindungi bagi dari
gunting dan lindungibayi dari gunting memotong tali pusat diantara kedua clmp
tersebut.
Hasil : tali pusat telah
terpotong
29. Ganti sarung bayi dengan sarung yang kering dan selimut bayi.
Hasil : Bayi telah diselimuti menggunakan selimut bayi.
30. Memberikan bayi kepada dokter SP.A untuk di periksa dan ditinda
lanjuti.
Hasil : Bayi sedangkan diperiksa
dokter.
31. Melakukan palpasi abdomen untuk memastikan kehamilan tunggal.
Hasil : TFU setingi pusat,
kehamilan tunggal.
32. Memberitahukan bahwa dia akan di suntik..
Hasil : penyuntikan oxytosin
secara intramuscular pada 1/3 paha lateral pada jam ; 20.18 WIB.
33. Menyuntikan oxytosin.
Hasil : telah dilakukan.
34. Memindahkan clamp pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva.
Hasil : clamp berada sekitar
5-10 cm dari vulva.
35. Meletakkan tangan diatas tulan pubis untuk mendeteksi kontraks
uterus dan tangan yang satu memegang tali pusat dan clamp.
Hasil : uterus mulai berkontraksi.
36. Melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan menegangkan
kearah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan
arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus kearah atas dan
belakang ( dorsal cranial) dengan hati-hati.
Hasil : Plasenta belum lahir
30-40 detik. Menunggu kontraksi berikutnya.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INC PATOLOGI PADA NY “N” PARTUS
KALA III AKTIF DENGAN KPD
DI RSxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
TANGGAL 16 SEPTEMBER 2017
No. Register :
20xxxx
Tanggal Masuk :
15 September 2017, Jam : 20.30 WIB
Tanggal Partus :
16 September 2017 , Jam : 20.15 WIB
Tanggal Pengkajian : 16 September 2017, Jam : 14.40 WIB
Ruangan : xxxxx
Pengkaji : Devianti
Identitas Istri/Suami
Nama : Ny”N” / Tn”F”
Umur : 21 Tahun / 23 Tahun
Nikah/Lamanya :
1x / ± 2 Tahun
Suku : Sunda / Sunda
Agama :
Islam / Islam
Pendidikan : SMA/ SMA
Pekerjaan : Irt / Wiraswasta
Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
A.
DATA SUBJEKTIF
(S)
1.
Ibu mersa lelah
setelah bersalin.
2.
Ibu merasa
nyeri perut bagian bawah
B.
DATA OBJEKTIF
(O)
1.
Banyinya lahir
tanggal 16 September 2017 jam 20. 15 WIB. Segera menangis, spontan, dengan
presentase belakang kepala, dengan jenis kelamin perempuan. BB : 2900 gram PB :
48 cm dan apgar ckore 7/9.
2.
Plasenta belum
lahir.
3.
TFU setinggi
pusat
4.
Tali pusat
bertambah panjang dan tidak masuk lagi
5.
Adanya semburan
dara dari jalan lahir
6.
Bentuk uterus
menjadi lebih bulat.
C.
ASSASMENT (A)
Inpartu kala III aktif
D.
PLANNING (P)
Tanggal :16 septeber 2017 Jam
: 20.30 WIB
1.
Memindahkan
clamp 5-10 cm dari vulva dengan memijatnya terlebih dahulu kearah ibu kemudian
lakukan peregangan tali pusat terkendali dan lakukan dorsal cranial.
Hasil : plasenta terlihat di
introitus vagina
2.
Malahirka
plasenta dengan memengang dua tangan dan dengan hati-hati putar plasenta searah
jarum jam hingga selaput ketuman terpilin.
Hasil : plasenta lahir pada
jam : 20 28 WIB plasenta lahir lengkab beserta selaput ketuban.
3.
Melakukan masase
uterus dengan meletakan telapak tangan di fundus uteri dan lakukan gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi.
Hasil : kontraksi uterus teraba bundar dan keras.
4.
Memeriksa
plasena dan selaput ketuban.
Hasil : plasenta lahir lengkap dan utuh begitupun selaput ketuban,
plasenta diletakkan dalam kantong plastic dan diberikan kepada keluarga.
5.
Mengavaluasi
adanya leserasi akibat tindakan episotomi, laserasi tingka II yang mengalami
perdarahan aktif.
Hasil : terdapat laserasi akibat tindakan epsiotomi laserasi tingkat II
dilakukan penjahitan putus-pustus berjumlah 6 jahitan.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INC PATOLOGI PADA NY “N” KALA IV PEMANTAUAN DENGAN KPD
DI RSxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
TANGGAL 16 SEPTEMBER 2017
No. Register : 20xxxx
Tanggal Masuk :
15 September 2017, Jam : 20.30 WIB
Tanggal Partus :
16 September 2017 , Jam : 20.15 WIB
Tanggal Pengkajian : 16 September 2017, Jam : 14.40 WIB
Ruangan : xxxxxxxxxx
Pengkaji : Devianti
Identitas Istri/Suami
Nama : Ny”N” / Tn”F”
Umur : 21 Tahun / 23 Tahun
Nikah/Lamanya :
1x / ± 2 Tahun
Suku : Sunda / Sunda
Agama :
Islam / Islam
Pendidikan : SMA/ SMA
Pekerjaan : Irt / Wiraswasta
Alamat : xxxxx
A.
DATA SUBJEKTI
(S)
1.
Ibu merasa
lelah dan lemah karena persalinan.
2.
Ibu meras
perutnya mules
3.
Ibu merasa
nyeri pada pereniumnya
B.
DATA OBJEKTIF
(O)
1.
Plasenta lair
lengkap beserta selaput ketuban pada jam : 20. 28 WIB
2.
TFU 1 Jari
bawah pusat
3.
Perdarahan ±
100 cc
4.
Kontraksi
uterus baik teraba bundar dank eras
5.
Tanda- tanda
vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi :
80 x/ menit
Suhu :
36,7 0C
Pernafasan : 20 x/menit
6.
Rupture /
laserasi tingkat II pada perineum
C.
ASSASMENT (A)
Inpartu kala IV dengan kntraksi baik ( teraba keras dan bundar )
serta keadaan ibu dan bayi baik.
D.
PALNNING (P)
Tanggal : 16 September
2017 Jam
: 20.40 WIB
1.
Meninjau ulang
uterus dan emastikanya berkontraksi dengan baik.
Hasil : kentraksi uterus baik dan teraba keras dan bundar.
2.
Mencelukan
kedua tanga yang masih terpasang handscoon kedalam larutan clorin 0,5 %.
Hasil : handscoon telah di bersihkan dan dikeringkan
3.
Memastikan
clamp pusat terpasang dengan erat.
Hasil : tali pusat terclamp umbilical cord berwarana pink
4.
Melepaskan
clamp bedah dari plasenta lalu rendam dalam larutan clorin 0,5 %
Hasill : clamp sudah dilepas dari plasenta
5.
Bayi yang telah
ditangani dokter dan sudah ditindaki segera di pakaikan pakaian dan selimut.
Hasil : ibu dalam keadaan di bedong
6.
Menganjurkan
ibu untuk memulai pemberian ASI
Hasil : ibu mendekap bayinya
7.
Mengobservasi
ib upasca salin 2 jam
Hasil :
Jam
WIB
|
TD
mmH
|
Nadi
x/mnt
|
Suhu
0C
|
TFU
|
Kontraksi
Uterus
|
Kandung
Kemih
|
peradrahan
|
20.55
|
110/70
|
84
|
36,7
|
1Jrbpst
|
Baik
|
± 50 cc
|
± 50 cc
|
21.10
|
110/70
|
82
|
36,7
|
1Jrbpst
|
Baik
|
-
|
± 30 cc
|
21.25
|
110/60
|
78
|
36,7
|
1Jrbpst
|
Baik
|
-
|
± 30 cc
|
21.40
|
110/70
|
80
|
36,7
|
1Jrbpst
|
Baik
|
± 50 cc
|
± 20 cc
|
22.10
|
110/80
|
86
|
36,6
|
2Jrbpst
|
Baik
|
± 50 cc
|
± 20 cc
|
22.40
|
110/80
|
82
|
36,6
|
2Jrbpst
|
Baik
|
± 100 cc
|
± 10 cc
|
8.
Mengajarkan
kepada ibu / keluara bagaiman meesase uterus dan memeriksa kontraksi uterus.
Hasil :nibu mengerti dan bersedia melakukan nya
9.
Mengavaluasi
kehilangan darah.
Hasil : perdarahan ± 250 cc
10.
Menempatkan
semua peralatan dalam laritan clorin 0,5 % untuk mendekontaminasi ( 10 menit )
Hasil : set partus dan set
hacting direndam selama 10 meit dalam larutan clorin 0,5 %
11.
Mencuci dan
membilas peralatan setelah dekontaminasi.
Hasil : set partus dan set
hacting di keringkandan dibawah e ruan sterilisasi untuk di sterilkan.
12.
Membuan sampah
bahan bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.
Hasil : telah dibunsg bahan bahan yang terkontaminasi pada tempat s ampah kantong kuning.
13.
Membantu ibu
membersihkan diri dengan ait DTT dan menganti pakaian ibu.
Hasil : ibu telah bersih
14.
Membantu ibu
memberikan ASI.
Hasil : bayi menyusu pada ibunya
15.
Menganjurkan
keluara untuk memberikan ibu nimum dan makanan yang diinginkan.
Hasil : ibu sudah makan dan minum
16.
Mendekontaminasi
daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan clorin 0,5 % dan
membilasnya dengan air bersih.
Hasil : tempat bersalin tela bersih.
17.
Mencelupkan
sarung tangan yang kotor kedalam larutan clorin 0,5 % membalik dan renda,
Hasil : sarun tangan telah terlepas.
18.
Mencuci tangan
6 langkah dengan mengunakan air menalir dan sabun.
Hasil : tagan sudah bersih
19.
Melengkapu
patograf ( halaman depan dan belakang )
Hasil : patoraf terisi dan
lengkap.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar